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固始县2011年度新型农村合作医疗统筹补偿方案(摘要)
发布时间:2011年11月22日   查看:次   来源:本站原创

固始县2011年度新型农村合作医疗统筹补偿方案(摘要)

    2011年参合农民人均基金为230元,其中参合农民个人筹资30元,中央和地方政策补助200元。按照上级政策,门诊实行家庭账户+门诊统筹模式,住院实行全面统筹模式。基金总额分配结构为:门诊基金占20%、人均46元(其中,家庭账户基金人均30元,门诊统筹基金人均16元),主要用于参合农民门诊就医费用补偿;住院统筹基金占80%、人均184元,主要用于参合农民因病住院费用补偿(包括住院分娩和重症慢性病门诊补偿)。

三、门诊补偿

1、参合人员个人缴纳的30元全部纳入其门诊家庭账户,供参合家庭成员在乡、村两级定点医疗机构支付门诊费用;

2、从财政补助资金中拿出16/人均,用于在乡镇定点卫生院全面开展门诊统筹。参合人员在乡镇定点卫生院门诊就医时,首先扣减其家庭账户余额,家庭账户余额扣减为零后,门诊费用按45%的比例进行补偿,年度个人门诊统筹封顶线为50元,可在家庭成员内调剂使用。

乡级门诊统筹基金,实行总额预算控制,超支由乡镇定点卫生院负担,院长为第一责任人。以乡镇为单位的门诊统筹基金为:按本乡镇年度实行参合人数╳16/人均的总额,扣除5%的风险调节基金后的余额。由签约的乡镇卫生院负责基金管理、使用、监督和超目标费用的承担。乡镇合管站负责指导和监督。

3、门诊费用的审核补偿程序

1)凡列入门诊补偿的费用必须进入新农合“家庭账户或门诊统筹管理系统”,凭网络数据予以审核;

2)补偿方式:①对参合农民的补偿均由乡、村定点医疗机构按次当场直接补偿;②县合管中心对乡、村定点医疗机构直补的垫付款实行按月审核报账制。具体由乡镇卫生院初审、县合管中心复审,然后直接拨付到乡镇卫生院或转村卫生室。

四、住院补偿(含住院分娩和重症慢性病门诊)

(一)住院补偿
包括单病种定额包干补偿和按对应的起付线及补偿比例补偿。

1、单病种定额包干补偿。所涉及的病种及包干补偿定额,适用于县内新农合定点医疗机构和非“直补”医院的外转患者诊疗费用的审核补偿。

2、按对应的起付线及补偿比例补偿。除单病种定额包补偿所涉及的疾病治疗项目外,其它一律按对应的起付线及补偿比例进行补偿。

1)补偿起付线:乡级100元、县级400元、市级1000元(信阳市中心医院、解放军154医院起付线为1000元,其它信阳市内市级定点医疗机构起付线为800元)、省及省外1500元。

14周岁以下儿童(含14周岁)住院的,补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%

2)补偿比例:乡级80%、县级65%、市级和省及省外按下列对应比例补偿。

 

市  级    1000元<医疗费用≤10000元部分         55%

             10000元<医疗费用≤20000元部分          65%

                 医疗费用>20000元部分              70%

省级及省外  1500元<医疗费用≤20000元部分         45%

             20000元<医疗费用≤30000元部分          55%

             医疗费用>30000元部分                  65%

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